為健全完善全縣參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇機(jī)制，進(jìn)一步規(guī)范我縣參保人員醫(yī)保門診慢特病管理，切實(shí)方便參保人員及時(shí)享受醫(yī)保待遇，減輕參保人藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高基金使用率，根據(jù)《湖南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢特病門診待遇保障管理辦法》的通知（湘醫(yī)保發(fā)〔2022〕52號(hào)）、《湖南省居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢特病門診待遇保障管理辦法》的通知（湘醫(yī)保發(fā)〔2023〕32號(hào)）文件精神，經(jīng)局黨組研究，并呈報(bào)部門聯(lián)席會(huì)審定，結(jié)合我縣實(shí)際，現(xiàn)明確有關(guān)事項(xiàng)：

一、享受待遇范圍和標(biāo)準(zhǔn)

（一）符合享受醫(yī)保慢特病門診待遇保障條件的參保人員（以下簡(jiǎn)稱參保人員）在門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，不設(shè)起付線；在慢特病門診待遇保障政策規(guī)定的藥品費(fèi)用限額內(nèi)，職工在職按照80%、退休按照85%；居民按照70%的比例支付。

（二）參保人員原則上只享受一種門診慢特病待遇，經(jīng)評(píng)審符合兩種及以上門診慢特病納入標(biāo)準(zhǔn)的，可從中自主選擇一個(gè)病種享受待遇，并在此病種基礎(chǔ)上再增加不超過(guò)100元/月的醫(yī)藥費(fèi)用限額。

（三）居民參保人員享受高血壓病3級(jí)、糖尿病門診慢特病待遇的，不再疊加享受居民高血壓糖尿病門診用藥保障。

（四） (略) 治療期間，暫停享受慢特病門診待遇。

（五）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)范門診慢特病用藥管理，醫(yī)保支付按照《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行；優(yōu)先使用《湖南省職工（居民）基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病用藥指南》內(nèi)藥品。

（六）已納入“雙通道”單行支付管理的藥品按照“雙通道”待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，不重復(fù)納入慢特病門診待遇和門診統(tǒng)籌保障范圍。

二、申報(bào)程序和續(xù)接

（一） (略) 后由具備認(rèn)定資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接辦理；也可就近選 (略) 或街道服務(wù)中心辦理門診慢特病待遇申請(qǐng)。新增病種和更換門診慢特病病種需按《湖南省職工（居民）醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病納入標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

（二）縣內(nèi)二級(jí)及以上門診慢 (略) 負(fù)責(zé)全縣器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性腎功能衰竭（門診透析治療）門診慢特病以及職工門診慢特病待遇資格的受理。

（三） (略) （社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）在參保人相應(yīng)門診慢特病病種有效期屆滿前30日內(nèi)告知其持相關(guān)資料重新申請(qǐng)，如因特殊原因未及時(shí)提交資料申請(qǐng)的，30天內(nèi)（含30日）補(bǔ)齊申請(qǐng)資料，審批通過(guò)后即視同及時(shí)接續(xù)，正常享受待遇。

（四）各門診慢 (略) 負(fù)責(zé)受理初審。申請(qǐng)資料不完整的應(yīng)當(dāng)場(chǎng)告知申請(qǐng)人補(bǔ)齊所需資料；申請(qǐng)病種不在《湖南省職工（居民）基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢特病門診納入標(biāo)準(zhǔn)》范圍內(nèi)或不符合條件的應(yīng)當(dāng)場(chǎng)退還資料給申請(qǐng)人并告知原因。負(fù) (略) 負(fù)責(zé)分類填寫(xiě)門診慢特病初次申請(qǐng)人員和續(xù)接人員電子檔花名冊(cè)并整理申請(qǐng)資料，初審意見(jiàn)由特門 (略) 長(zhǎng)簽字并蓋章。

（五）參加評(píng)審的專家依據(jù)《湖南省職工（居民）基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢特病門診納入標(biāo)準(zhǔn)》明確認(rèn)定意見(jiàn)，復(fù)審?fù)ㄟ^(guò)的，由兩名評(píng)審專家在《湖南省職工（居民）基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病待遇資格認(rèn)定申請(qǐng)表》上簽名確認(rèn)；復(fù)審未通過(guò)的，注明未通過(guò)原因，病史資料不齊全的寫(xiě)明需要補(bǔ)充的資料。

（六）對(duì)續(xù)辦門診慢特病患者的資料進(jìn)行優(yōu)化，患者攜帶申請(qǐng)人身份證復(fù)印件、 (略) 病歷、近期門診就診記錄及相關(guān)檢查報(bào)告，由各門診慢 (略) 進(jìn)行受理與復(fù)審，核準(zhǔn)參保人員是否享受門診慢特病待遇資格及標(biāo)準(zhǔn)。

（七）每月20日（節(jié)假日順延）初審醫(yī)療機(jī)構(gòu)將初審資料移交到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)審。每月26日前復(fù)審醫(yī)療機(jī)構(gòu)將認(rèn)定結(jié)果和通過(guò)人員名單花名冊(cè)電子檔統(tǒng)一分別推送到縣 (略) 待遇保障股和初審醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由初審醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月28日前完成信息系統(tǒng)中錄入備案。復(fù)審后資料由初審醫(yī)療機(jī)構(gòu)存檔。復(fù)核通過(guò)人員從認(rèn)定后的下月起按規(guī)定享受門診慢特病醫(yī)療待遇。每月5日前初審醫(yī)療機(jī)構(gòu)將《慢特病待遇資格認(rèn)定申請(qǐng)表》和《慢特病門診申請(qǐng)匯總表》（含電子檔）加蓋公章報(bào) (略) 事務(wù)中心待遇保障股。

三、工作要求

（一）受理醫(yī)療機(jī)構(gòu)要主動(dòng)告知享受特殊門診患者在全省范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有病種均 (略) 結(jié)算；高血壓、糖尿病、器官移植抗排異治療、惡性腫瘤門診放化療4個(gè)病種全國(guó)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī) (略) 結(jié)算；享受器官移植術(shù)后抗排異治療、腹膜透析門診慢特病待遇人員因特殊原因（醫(yī)院缺藥） (略) (略) 結(jié)算的，可選擇一家定點(diǎn)特門藥店購(gòu)藥，并 (略) 備案 (略) 結(jié)算。

（二）各門診慢 (略) 要成立門診慢特病評(píng)審專家組，并將專家組名單上 (略) 備案。每月組織門診慢特病專

家對(duì)受理資料進(jìn)行集中評(píng)審。參加評(píng)審的專家嚴(yán)格依據(jù)《湖南省職工（居民）基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢特病門診待遇保障管理辦法》的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)審。

（三）參保人員門診慢特病、門診統(tǒng)籌就診時(shí)，應(yīng)分 (略) 方、分別結(jié)算，已納入“雙通道”單行支付管理的藥品按照“雙通道”待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，不重復(fù)納入慢特病門診待遇和門診統(tǒng)籌保障范圍。

（四）各協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要對(duì)參保人員身份進(jìn)行識(shí)別，并建立動(dòng)態(tài)管理和退出機(jī)制。定點(diǎn)特殊門診藥店要求建立患者購(gòu)藥信息電子臺(tái)賬，由患者家屬代購(gòu)需及時(shí)登記代購(gòu)臺(tái)賬并復(fù)印身份證存檔。發(fā)現(xiàn)死亡人員存在報(bào)銷特殊門診藥費(fèi)的，要立即制止；已報(bào)銷的費(fèi)用及時(shí)予以追回，并及時(shí)退回到醫(yī)保相應(yīng)專戶，視情況的嚴(yán)重性給 (略) 罰。

（五） (略) （社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）醫(yī)保專干每個(gè) (略) 公衛(wèi)人員進(jìn)行人員比對(duì)，及時(shí) (略) 內(nèi)已死亡人員的醫(yī)保待遇并終止醫(yī)保參保關(guān)系。

（六）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師要合理診療、科學(xué)施治，嚴(yán)禁超劑量、超范 (略) 方等違規(guī)行為。

（七）各協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)監(jiān)管，落實(shí)窗口報(bào)銷發(fā)票溯源制度，逐一核實(shí)購(gòu)藥情況，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)虛假或一票多報(bào)情況，一律予以拒付，并依法移送相 (略) 理。

（八）各協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)嚴(yán)格規(guī)范慢特病門診待遇保障資格申報(bào)及復(fù)審相關(guān)資料管理，妥善保存病歷、處方、購(gòu)藥記錄等資料，實(shí)行一人一檔（特病待遇資格認(rèn)定申請(qǐng)表、身份證復(fù)印件、處方復(fù)印件）管理。做到診療、處方、交易、配送可追溯、可監(jiān)管。按規(guī)定立卷歸檔，保存期限為10年。

（九）進(jìn)一步壓實(shí)評(píng)審專家相關(guān)責(zé)任，做到誰(shuí)審誰(shuí)負(fù)責(zé)的工作責(zé)任。復(fù)審醫(yī)療機(jī)構(gòu)要 (略) 內(nèi)或就 (略) 初審結(jié)果進(jìn)行待遇資格的復(fù)審責(zé)任，不得推諉， (略) 定期或不定期組織特門專家進(jìn)行抽查。評(píng)審專家嚴(yán)禁濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊等違法違規(guī)行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，依法依 (略) 分，構(gòu)成犯罪的，移交司 (略) 理。

（十）各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要高度重視，配合醫(yī)保部門做好門診慢特病政策落實(shí)工作，加強(qiáng)政策宣傳，提高參保人員知曉率，確保參保人員及時(shí)享受醫(yī)保政策。

附件：關(guān)于進(jìn)一步明確門診慢特病待遇申報(bào)續(xù)接審批相關(guān)事項(xiàng)的函

攸縣 (略)

2024年2月4日