1

《施工許可階段申請表》

1

原件

2

*土地使用權證明文件

1

復印件，核對原件

3

*《建設工程規劃許可證》及附表

1

復印件，核對原件

4

屬場內招標的提供《中標通知書》（施工、監理）及施工合同，屬場外招標或直接發包的提供施工、監理合同

1

復印件，核對原件

5

《 (略) 建設工程施工圖設計文件綜合審查合格書》（含消防、人防審核結果）（社會投資簡易低風險項目無需提供）

1

原件

6

《危險性較大工程清單》

1

原件

7

*項目立項批準文件（內部共享）

1

復印件，核對原件

8

超限建筑工程提供超限建筑工程抗震設防專項審查意見

1

復印件，核對原件

9

人防工程施工圖設計文件及平戰轉換預案（圖紙審查機構蓋章的掃描件電子版）

1

紙質原件兩份、電子版光盤一份

10

建設單位、設計單位質量責任制度及質量保證體系報告表

1

原件一份

注

由相關部門前期審批并通過工程建設項目審批管理系統推送審批結果的，建設單位不再提交。

序號

機構名稱

機構類別

地址

聯系電話

1

(略) 建設工程勘察設計質量監督站

建筑工程一類

(略) 歷下區經十路14306號

*

2

山東同圓建設工 (略)

建筑工程一類

超限工程

(略) 高新區舜華路2000號舜泰廣場

*

3

山東建大建筑規 (略) 施工圖審查中心

建筑工程一類

(略) 歷山路96號

*

4

(略) 建 (略) (施工圖審查中心)

超限工程

(略) 經四路小緯四路4號

*

5

濟南齊 (略)

市政工程一類

(略) 高新區舜華路2000號舜泰廣場

*

工 程 概 況

項目代碼

包含單體個數

項目名稱

項目目前進度

項目地址

建筑類別

新建□ 改建□ 擴建□ 二次裝修□

防護類別

工程類別

單建式□ 附建式□

《防空地下室建設設計通知書》編號

《人防工程易地建設行政許可通知書》編號

（易地建設人防工程項目填寫）

人防工程

平時用途

人防工程

戰時用途

防護等級

防化級別

總建筑面積m2

地上面積m2

地下面積m2

工程造價（萬元）

人防工程

建筑面積m2

人防使用面積m2

人防所在層數

室內出入口數量

室外出入口數量

合同價格

合同工期

投資來源

項目立項所屬區劃

中標通知書編號

配套費是否承諾

人防易地建設費是否承諾

資金證明（萬元）

是否采用“建成即使用”審批模式

領證方式

收件人及電話

郵寄地址

經辦人

經辦人身份證號碼

經辦人聯系方式

工程參建方單位基本信息

建設單位信息

建設單位名稱

單位性質

建設單位地址

證件類型

證件號碼

法定代表人

身份證號碼

法定代表人聯系方式

施工單位信息（如人防工程施工單位與建筑單體施工單位不同需分別填寫）

施工單位名稱

施工單位資質等級

施工單位地址

施工單位安全生產許可證編號

證件類型

證件號碼

法定代表人

身份證號碼

法定代表人聯系方式

監理單位信息（如人防工程監理單位與建筑單體監理單位不同需分別填寫）

監理單位名稱

監理單位資質等級

監理單位地址

證件類型

證件號碼

法定代表人

身份證號碼

法定代表人聯系方式

勘察單位信息

勘察單位名稱

勘察單位資質等級

勘察單位地址

證件類型

證件號碼

法定代表人

身份證號碼

法定代表人聯系方式

設計單位信息

設計單位名稱

設計單位資質等級

設計單位地址

證件類型

證件號碼

法定代表人

身份證號碼

法定代表人聯系方式

人防設計單位信息

人防設計單位名稱

人防設計單位資質等級

人防設計單位地址

證件類型

證件號碼

法定代表人

身份證號碼

法定代表人聯系方式

工程參建各方項目質量保證機構情況

職 務

姓 名

執業資格（職稱）

證書編號

聯系電話

建設單位

項目負責人

施工單位

項目負責人

監理單位

項目總監

勘察單位*

項目負責人

設計單位

項目負責人

人防設計單位

項目負責人

單體項目信息

單體名稱

單體編號

工程類別

工程性質

單體造價

結構類型

單體建設規模

地上建筑面積

地下建筑面積

單體造價

地上層數

地下層數

計劃開工日期

計劃竣工日期

建筑高度

地上建筑長度

地下建筑長度

---

建筑施工現場周邊環境安全評估情況

序號

評估項目

建設、監理、施工單位評估結論

建設、監理、施工

單位協商后采取的措施

1

毗鄰高壓線的狀況

有□ 無□

2

施工對毗鄰建筑物構筑物（含圍擋墻、護坡、擋土墻）的影響

有□ 無□

3

靠近山體、水體、油庫、地下管線、坑道、堤壩、危險品庫、軍事設施、測量標志的狀況

有□ 無□

4

深基坑施工對周邊環境的影響

有□ 無□

5

施工對周邊通信、道路等公用設施的影響

有□ 無□

6

施工現場的臨建設施選址是否合理，結構是否安全，圍擋墻是否牢固可靠

有□ 無□

7

施工現場對周邊交通、行人、 (略) 場和學校等人流密集區域的影響

有□ 無□

8

施工中各種粉塵、廢氣、廢水、固體廢棄物以及噪音、振動對環境的污染和危害

有□ 無□

9

其他可能造成嚴重后果的危險源

有□ 無□

建設

單位

（單位公章）

法定代表人： 年 月 日

勘察

單位*

（單位公章）

法定代表人： 年 月 日

設計

單位

（單位公章）

法定代表人： 年 月 日

監理

單位*

（單位公章）

法定代表人： 年 月 日

施工

單位

（單位公章）

法定代表人： 年 月 日

填表說明：

一、當申報工程為新建工程時，表內所有項目均應填寫；當申報工程為二次裝修工程時，標注“*”的項目為非必填項。

二、當項目變更時，應按申報規定重新申報。

序號

內 容

現場是否有該項工程

專項施工方案是否編制并審查

1

基 坑 工 程

1.1

開挖深度超過3m（含3m）的基坑（槽）的土方開挖、支護、降水工程。

是□否□　

是□否□

1.2

開挖深度雖未超過3m，但地質條件、周圍環境和地下管線復雜，或影響毗鄰建、構筑物安全的基坑（槽）的土方開挖、支護、降水工程。

是□否□　

是□否□

2

模板工程及支撐體系

2.1

工具式模板工程（包括滑模、爬模、飛模、隧道模等工程）。

是□否□

是□否□

2.2

高度超過5m或跨度超過10m的現澆混凝土梁板構件模板支撐系統。

是□否□

是□否□

2.3

施工總荷載大于10KN／m2或集中線荷載大于15KN／m的現澆混凝土梁板構件模板支撐系統。

是□否□

是□否□

2.4

高度大于支撐水平投影寬度且相對獨立無聯系構件的現澆混凝土梁板構件模板支撐系統。

是□否□

是□否□

2.5

用于鋼結構安裝等的滿堂支撐體系。

是□否□

是□否□

2.6

滑模模板系統。

是□否□

是□否□

3

起重吊裝及起重機械安裝拆卸工程

3.1

采用非常規起重設備、方法，且單件起吊重量在10 KN及以上的起重吊裝工程。

是□否□

是□否□

3.2

采用起重機械進行安裝的工程。

是□否□

是□否□

3.3

起重機械安裝和拆卸工程。

是□否□

是□否□

4

腳 手 架 工 程

4.1

搭設高度24m及以上的落地式鋼管腳手架工程（包括采光井、電梯井腳手架）。

是□否□

是□否□

4.2

附著式升降腳手架工程。

是□否□

是□否□

4.3

懸挑式腳手架工程。

是□否□

是□否□

4.4

高處作業吊籃。

是□否□

是□否□

4.5

卸料平臺、操作平臺工程。

是□否□　

是□否□

4.6

異型腳手架工程。

是□否□

是□否□

5

拆 除 工 程

5.1

可能影響行人、交通、電力設施、通訊設施或其它建（構）筑物安全的拆除工程。

是□否□

是□否□

6

暗 挖 工 程

6.1

采用礦山法、盾構法、頂管法施工的隧道、洞室工程。

是□否□

是□否□

7

其 他 工 程

7.1

建筑幕墻安裝工程。

是□否□

是□否□

7.2

鋼結構、網架和索膜結構安裝工程。

是□否□

是□否□

7.3

人工挖孔樁工程。

是□否□

是□否□

7.4

水下作業工程。

是□否□

是□否□

7.5

裝配式建筑混凝土預制構件安裝工程。

是□否□

是□否□

7.6

采用新技術、新工藝、新材料、新設備可能影響工程施工安全，尚無國家、行業及地方技術標準的分部分項工程。

是□否□

是□否□

建設單位：

（單位公章）

項目負責人：

（簽字）

年 月 日

監理單位：

（單位公章）

項目總監：

（簽字）

年 月 日

施工單位：

（單位公章）

項目負責人：

（簽字）

年 月 日

設計單位：

（單位公章）

項目負責人：

（簽字）

年 月 日

人防設計單位：

（單位公章）

項目負責人：

（簽字）

年 月 日

勘察單位：

（單位公章）

項目負責人：

（簽字）

年 月 日