服務內容及標準

1、建 (略) 。投標人負責提供盤 (略) ，平臺應適應門診慢特病認定流程、為門診慢特病資格申報、體格檢查、審核認定、基金費控審核、基金運行監測等， (略) 支持，并具有系統改造能力以適應經辦政策及流程變化。

2、 (略) 對接。投標人需承諾在承辦之日起兩個月內通過專線方式實施門診慢特病保險信息系統與基本醫保系統對接，即時同步醫保慢特病相關信息，并提供數據庫或系統應用服務器間的對接方案。

3、組建門診慢特病服務團隊。投標人應組建不少于5人的的服務團隊，設置不同崗位，包括日常運營崗、認定與控費管理崗、系統維護崗、數據分析崗。

（1）日常運營崗位負責組織門診慢特病報名，解答參保人疑問，安排體檢時間， (略) 、體檢專家、體檢現場監督人員（總協調人、盲檢人員、驗血監管人員、驗尿監管人員、眼科監管人員、彩超監管人員、查體監管人員），組織認定材料掃描，進行認定通過人員檔案整理等工作；

（2）認定與控費管理崗負責組織申報審核，組織醫療專家進行線上資格認定，進行認定結果答疑等工作，制定控費規則等工作；

（3）系統維護崗負責對經辦系統進行維護與改造；

（4）數據分析崗負責定期對門診慢特病基金支出情況進行系統分析。

4、組織門診慢特病認定。根據采購人的要求，組織開展門診慢特病中需統一組織認定及確認的病種認定工作，并確保達到預期效果。

（1）制定工作方案。制定工作方案，明確相關工作流程及配套資源。

（2）組織資格申報。根據工作方案，發布申報通知，解答參保人問題，審核申報材料，發布審核結果等相關工作。

（3）組織體檢。根據申報病種及對應體檢項目安排體檢時間， (略) 開展體檢工作，對體檢全流程進行組織，在體檢現場關鍵位置設置人員進行監督，確保體檢認定結果的真實性。

（4）申報材料電子化。收集整理申報及體檢材料，進行 (略) 理，上傳門診慢特病經辦系統。

（5）組織專家審核。組織異地醫學專家按照認定標準，對申報及體檢材料進行線上多輪審核并給出認定結論。

（6）檔案整理。整理并退還認定不通過申請人的材料；打印“遼寧省門診慢特病病種待遇認定申請表”，對通過認定申請人的紙質檔案進行歸檔整理。

（7）結果答疑。認定結果公布后，指派工作人員到采購人指定地點進行認定結果答疑以減少投訴量。

5、進行門診慢特病基金控費審核。為提高醫保基金使用效率，減少跑冒滴漏現象，按照采購人要求開展門診慢特病醫保基金費用審核工作。

（1）制定重 (略) 方集。在采購人的指導監督下，根據醫保目錄、門診慢特病政策及認定病種規范，組織醫學專家團隊，梳理制定糖尿病、高血壓等重 (略) 方集。

（2）開展控費審核。依 (略) ，根據重 (略) 方集，建立門診慢病規則庫（包括：反欺詐規則，政策約束規則，醫學合理性規則等），結合醫療專家經驗，對定點醫療機構門診 (略) 方及重點人群進行費用審核，對醫療機構及相關人員進行管理，加強基金監管，減少欺詐行為。

6、數據分析。根據采購人要求，對認定人群、認定病種、定點醫療機構門診慢特病費用、藥品費用、疑點信息等情況進行匯總分析，并提供專項分析報告。協助采購人全面了解慢病基金運營情況及規律，及時發現并解決醫保基金使用中的跑冒滴漏問題和不規范的醫療服務行為，保障基金合理使用。

7、運營服務。提供日常咨詢、投訴接待、溝通一級醫療機構等工作。駐場采購人指定地點，解答參保人關于門診慢特病政策、流程、認定結果復議等問題。

詳見采購文件第三章