2024年11月9日中午13點(diǎn)40左右， (略) (略) 致中致和項(xiàng)目部在井下155m水平24N采場(chǎng)S1左拉底巷至S2切割巷段噴漿作業(yè)過程中發(fā)生一起冒頂片幫事故，事故導(dǎo)致一人死亡，經(jīng)濟(jì)損失約#元。事故發(fā)生后，按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告 (略) 理?xiàng)l例》（ (略) 令第493號(hào)）的規(guī)定，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)， (略) (略) 牽頭， (略) 、市總工會(huì)、市 (略) 、市 (略) 、市人力資源和 (略) 、勐龍鎮(zhèn)政府等相關(guān)部門組成調(diào)查組， (略) (略) 參與此次事故調(diào)查， (略) 紀(jì)委監(jiān)委對(duì)事故調(diào)查進(jìn)行監(jiān)督。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、專家論證等手段，查清事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、 (略) 置、人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失、事故性質(zhì)和責(zé)任情況，提出對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任 (略) 理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，景洪勐龍四川致中 (略) “11·9”一般冒頂片幫事故是一起因工人違反操作規(guī)程導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況

施工單位：四川致中 (略) ，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：**********，注冊(cè)日期：2007年8月13日，公司住所： (略) (略) ********。經(jīng)營(yíng)范圍：房屋建筑工程、礦山工程；銅礦采選、鉛鋅礦采選、鐵礦采選、磷礦采選、稀土礦采選；商品批發(fā)與零售（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。安全生產(chǎn)許可證（建筑施工）編號(hào)：（川）JZ安許證字【2007】******、安全生產(chǎn)許可證（金屬非金屬礦山采掘施工作業(yè)）編號(hào)：（川）FM安許證字【2023】******號(hào)。

工程相關(guān)合同概況：2023年7 (略) (略) 與四川致中 (略) 簽訂《 (略) (略) 疆鋒鐵礦#t/a采礦工程 (略) 采礦及生產(chǎn)持續(xù)工程承包合同》，由四川致中 (略) 承包疆鋒鐵礦#t/a采礦工程 (略) 采礦業(yè)務(wù)（含充填輔助），合同期至2025年12月31日屆滿。

法定代表人：陳**，男，漢族，1968年5月6日出生，家庭住址： (略) (略) ********，公民身份證號(hào)碼：#**********。

噴漿工人（本事故死者）：趙**，性別：男，年齡：39歲，身份證號(hào)：#**********，家庭住址： (略) 鳳慶縣小灣鎮(zhèn)春光村委會(huì)沙子坡組11號(hào)。

（二）事故發(fā)生單位安全管理情況

四川致中 (略) (略) (略) 于2023年7月1日簽訂《非煤礦山外包工程安全生產(chǎn)管理協(xié)議》，由四川致中 (略) 全面負(fù)責(zé)疆鋒鐵礦#t/a采礦工程 (略) 生產(chǎn)安全管理工作。四川致中 (略) 的管理規(guī)章制度、應(yīng)急預(yù)案、安全生產(chǎn)隱患排查治理臺(tái)賬等資料齊全，工程承包資質(zhì)等符合相關(guān)法律規(guī)定。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過

通過詢問在場(chǎng)人員等還原了事故發(fā)生經(jīng)過：2024年11月9日上午10時(shí)15分左右，韓**、趙**、羅**、畢**4人乘坐專用車輛下井，于10時(shí)40分左右到達(dá)155米分段值班室后值班長(zhǎng)方**組織上述4人召開班前會(huì)，并交待當(dāng)班作業(yè)安全注意事項(xiàng)，其具體工作分配為：韓**開鏟車運(yùn)送物料，畢**、羅**上噴漿物料，趙**進(jìn)行噴漿輔助作業(yè)。交待完安全注意事項(xiàng)后，4人進(jìn)入155米分段24N采場(chǎng)S1拉底巷道進(jìn)行噴漿前期準(zhǔn)備工作，12時(shí)20分左右開始噴漿作業(yè)，作業(yè)至12時(shí)50分左右，S1拉低巷至S2切割巷道之間充填回風(fēng)井井腳上方突然冒落一塊面積1平方米石塊，砸中正在進(jìn)行噴漿作業(yè)的趙**。

（四）事故現(xiàn)場(chǎng)情況

事故現(xiàn) (略) (略) (略) 疆鋒鐵礦155米分段24N采場(chǎng)S1拉底巷至S2切割巷道之間，與地表垂直距離525米，具體情況如圖1、2、3所示。

圖1

圖2

圖3

（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故造成噴漿工人趙**死亡。直接經(jīng)濟(jì)損失約#元。

二、事 (略) 置及評(píng)估情況

（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況

2024年11月9日15時(shí)24分， (略) (略) (略) 報(bào)稱：“2024年11月9日12時(shí)5 (略) 一名工人在井下作業(yè)時(shí)受傷， (略) 搶救后死亡。”2024年11月9日15時(shí)31分勐龍鎮(zhèn)派出所派出民警前往事故現(xiàn) (略) 置。2024年11月10日9時(shí) (略) (略) 錄入事故直報(bào)系統(tǒng)。

（二）事故現(xiàn) (略) 置情況

12時(shí)50分左右事故發(fā)生后，畢**立即到155米分段值班室向現(xiàn)場(chǎng)值班長(zhǎng)進(jìn)行匯報(bào)，接到匯報(bào)的值班長(zhǎng)李**、方**及沐**立即趕往現(xiàn)場(chǎng)展開救援，到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)后發(fā)現(xiàn)趙**呼吸微薄，12時(shí)55分值班長(zhǎng)方**駕駛車輛將傷者送出井救治，并由沐**將事故情況匯 (略) 長(zhǎng)張**，張**接到匯報(bào)后于12時(shí)58分將事故情況上報(bào)給項(xiàng)目部安全總監(jiān)何**、生產(chǎn)經(jīng)理梅**，項(xiàng)目部安全總監(jiān)何**接到事故報(bào)告后立即撥打120急救電話， (略) 程較遠(yuǎn)，項(xiàng)目部安全總監(jiān)何**與醫(yī)務(wù)人員約定在送醫(yī)途中相遇，隨后便跟隨方**駕駛的車輛將傷者送往 (略) 方向。

（三）醫(yī)療救治和善后情況

值班長(zhǎng)方**開車送趙**前往 (略) 進(jìn)行就醫(yī)，途中在曼龍扣村與救護(hù)車相遇，隨即將趙**轉(zhuǎn)移至救護(hù)車進(jìn)行搶救，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員確認(rèn)，趙**已無生命體征。

死者家屬與四川致中 (略) 已達(dá)成賠償協(xié)議，善后工作已妥善解決。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

噴漿工人趙**進(jìn)行噴漿作業(yè)時(shí)違反操作規(guī)程，未 (略) 域進(jìn)行噴漿作業(yè)，站在剛剛才噴漿作業(yè)完的頂板的正下方進(jìn)行噴漿作業(yè)，以致于被頂板冒落的巖石砸中，因此認(rèn)定噴漿工人趙**站位不當(dāng)是造成這次事故的直接原因。

（二）間接原因分析

四川致中 (略) 疆鋒鐵礦項(xiàng)目部現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，當(dāng)天值班的領(lǐng)導(dǎo)、值班長(zhǎng)以及安全員均未在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行指揮作業(yè)，以致于噴漿工人趙**違規(guī)操作無人制止，是造成事故的間接原因。

四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題

(略) (略) 對(duì)非煤礦山企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)管工作沒有給予足夠的重視，沒有對(duì)非煤礦山企業(yè)進(jìn)行有效的監(jiān)管，監(jiān)管人員對(duì)非煤礦山安全生產(chǎn)的法律法規(guī)了解不夠深入，導(dǎo)致在監(jiān)管過程中無法準(zhǔn)確判斷企業(yè)的違法違規(guī)行為，未能有效預(yù)防和控制安全事故的發(fā)生，對(duì)該行業(yè)的監(jiān)管能力亟需加強(qiáng)。

(略) (略) 監(jiān)管人員的專業(yè)知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)存在短板弱項(xiàng)，日常監(jiān)督檢查質(zhì)量不高，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在的部分安全生產(chǎn)問題隱患，行業(yè)監(jiān)管質(zhì)量有待提高。

五、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任 (略) 理建議

（一）因在事故中死亡免予追究責(zé)任人員

因趙**在本次事故死亡，不再追究其責(zé)任。

（二）對(duì)有關(guān) (略) 理建議

(略) (略) 在對(duì)企業(yè)的監(jiān)管中，未落實(shí)“三管三必須”的要求對(duì)企業(yè)進(jìn)行監(jiān)管，沒有對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)條件的監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除安全隱患，存在監(jiān)管能力不足的情況， (略) 安全生產(chǎn)委員會(huì)對(duì)其進(jìn)行約談。

(略) (略) 在對(duì)企業(yè)的監(jiān)管中，監(jiān)管能力存在短板弱項(xiàng)，無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正潛在的安全隱患，存在監(jiān)管不到位的情況， (略) 安全生產(chǎn)委員會(huì)對(duì)其進(jìn)行約談。

（三）對(duì)事故責(zé)任單位的事故責(zé)任 (略) 理建議

四川致中 (略) 現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，當(dāng)天值班的領(lǐng)導(dǎo)、值班長(zhǎng)以及安全員均未在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行指揮作業(yè)，對(duì)此次事故負(fù)有責(zé)任，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十條的規(guī)定， (略) (略) 依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》給 (略) 罰。

六、事故主要教訓(xùn)

（一）屬地安全生產(chǎn)監(jiān)管存在短板

鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政 (略) 內(nèi)企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)管工作還有待提高，到企業(yè)檢查時(shí)缺乏專業(yè)工作人員，查找企業(yè)存在的隱患的能力不足，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力有待提升， (略) 內(nèi)企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)管存在短板弱項(xiàng)。

（二）企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管制度落實(shí)不嚴(yán)

四川致中 (略) 生產(chǎn)安全意識(shí)不強(qiáng)，人員管理上存在薄弱環(huán)節(jié)，安全員沒有在施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)督施工，工人趙光優(yōu)違規(guī)操作，最終導(dǎo)致事故發(fā)生，兩個(gè)偶然性事件都說明了企業(yè)存在安全生產(chǎn)規(guī)章制度“寫在紙上、掛在墻上、說在嘴上”，難以落實(shí)在行動(dòng)上。

（三）工人自我防護(hù)意識(shí)不強(qiáng)忽視操作規(guī)程

噴漿作業(yè)工人趙**缺乏安全意識(shí)，對(duì)地下礦山工作環(huán)境的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，沒有充分認(rèn)識(shí)到潛在的安全隱患和可能發(fā)生的嚴(yán)重后果，忽視操作規(guī)程，導(dǎo)致事故發(fā)生。

七、事故整改和防范措施

（一）加強(qiáng)屬地政府安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法能力建設(shè)

屬地政府應(yīng)建立健全安全生產(chǎn)監(jiān)管體系，加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法能力建設(shè)；充實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法力量，定期開展執(zhí)法培訓(xùn)提高執(zhí)法人員的專業(yè)素養(yǎng)和執(zhí)法水平；建立健全執(zhí)法監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)執(zhí)法行為的監(jiān)督和檢查加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)行業(yè)和領(lǐng)域的執(zhí)法檢查，確保安全生產(chǎn)形勢(shì)穩(wěn)定向好。

（二）督促企業(yè)加強(qiáng)落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制

企業(yè)應(yīng)建立明確的安全生產(chǎn)責(zé)任制度，將安全生產(chǎn)的責(zé)任落實(shí)到各個(gè)層級(jí)和崗位。從高層管理人員到一線員工，每個(gè)人都應(yīng)明確自己的安全生產(chǎn)職責(zé)，并承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任；企業(yè)要進(jìn)一步加強(qiáng)落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，要根據(jù)工作崗位的性質(zhì)、特點(diǎn)和內(nèi)容，明確各崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍、責(zé)任清單，建立健全從主要負(fù)責(zé)人到一線崗位員工的安全生產(chǎn)責(zé)任制，實(shí)現(xiàn)企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任全員全崗位全覆蓋，強(qiáng)化內(nèi)部各部門安全生產(chǎn)職責(zé)；安全管理人員、重點(diǎn)崗位、班組和一線從業(yè)人員要嚴(yán)格履行各自安全生產(chǎn)職責(zé)，嚴(yán)格遵守崗位操作規(guī)程，確保安全生產(chǎn)。

（三）企業(yè)要進(jìn)一步加強(qiáng)培訓(xùn)教育提升工人自我防護(hù)意識(shí)

提高工人的自我防護(hù)意識(shí)需要從多個(gè)方面入手，包括加強(qiáng)安全教育和培訓(xùn)、完善安全操作規(guī)程，定期舉辦安全知識(shí)講座，向工人傳授安全知識(shí)、操作規(guī)程 (略) 理技能，將安全文化融入企業(yè)文化中，鼓勵(lì)工人樹立“安全第一”的理念，形成人人關(guān)心安全、人人參與安全的良好氛圍。其次是要根據(jù)工作場(chǎng)所的實(shí)際情況，制定詳細(xì)、具體的安全操作規(guī)程，明確各項(xiàng)作業(yè)的安全要求和操作步驟；工人文化程度普遍不高，操作規(guī)程應(yīng)簡(jiǎn)潔明了，易于工人理解和執(zhí)行，同時(shí)提供必要的操作指南和圖示，幫助工人掌握正確的操作方法，以確保規(guī)程的易讀性和可操作性。