盈江平 (略) 場建設項目“3·20”

一般高處墜落事故調查報告

2024年3月20日14時30分，盈江 (略) 場建設項目在拆除塔吊作業過程中因吊裝布帶斷裂發生高處墜落安全事故，造成1名工人死亡。直接經濟損失113.*元。

事故發生后，縣委、縣政府高度重視，相關領導第一時間作出指示、批示，要求妥善處理好善后工作，查明原因，嚴肅處理。依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（ (略) 令第493 號）等法律法規，3月 22日，盈江縣人民政府成立了由盈江縣住房和城鄉建設局牽頭，盈江縣監委、盈江縣公安局、 (略) 場監督管理局、盈江縣應急管理局、盈江縣總工會、盈江縣人力資源和社會保障局、平原鎮人民政府等單位人員組成的盈江平 (略) 場建設項目“3·20”事故調查組（以下簡稱“事故調查組”）。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證、綜合分析開展事故調查工作。

經調查認定，盈江平 (略) 場建設項目“3·20”一般高處墜落事故是一 (略) 沒有按合同約定配足操作人員，公司未對操作人員進行安全教育和安全技術交底，吊裝布帶突然斷裂造成1人死亡的一般生產安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發生單位概況

1.盈江縣許盈機械設備租賃服務部于2017年11月29日成立，統一社會信用代碼：*MA6MW0U89P，注冊地址：云南省德宏州盈江縣平原鎮允燕大道西南側傣皇名苑4幢Z4-20號二樓，屬個體工商戶，經營者許慶凡。企業的經營范圍為:許可項目：道路貨物運輸（不含危險貨物）（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以審批結果為準）　一般項目：機械設備租賃；汽車拖車、救援、清障服務（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）。

2.云南 (略) 于2016年12月08日成立，統一社會信用代碼：*MA6K8T7M30，注冊地址：云南省德宏州盈江縣平 (略) 南部下段啟宏大商匯11-09號2樓; (略) (自然人投資或控股)，法人代表許升權，注冊資本為1000.*人民幣，企業的經營范圍為:建筑工程、公路工程、水利水電工程、市政公用工程、地基與基礎工程、土石方工程、建筑裝飾裝修工程、建筑幕墻工程、鋼結構工程、建筑智能化工程、綠化工程、園林景觀工程、亮化工程、環保工程、施工勞務；建筑材料、沙、石料購銷；裝飾裝修材料、光伏太陽能、五金機電、砼預制構件銷售；商品混凝土攪拌、加工及銷售；建材檢測；機械設備租賃；普 (略) 運輸（不含危險化學品）。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

（二）事故發生單位安全管理情況

1.盈江縣許盈機械設備租賃服務部

盈江縣許盈機械設備租賃服務部未履行法定安全生產管理職責，未按照合同要求派遣起重機械操作人員及現場指揮完成吊裝作業，未對操作人員進行必要的安全生產教育和培訓。

2.云南 (略)

安全管理機構設置及人員配備情況：云南 (略) 成立了安全生產委員會，層層建立安全生產管理機構，任命了專職安全生產管理人員。

公司安全生產管理制度建立及落實情況：制定安全生產管理制度和操作規程，編制生產安全事故應急預案。經調查，該公司建立完善安全生產管理臺賬，召開專題安全生產會議，開展安全教育培訓。項目經理定期帶隊開展安全檢查，有完整的安全檢查記錄和整改復查記錄。編寫安全日志，建立勞務人員信息登記表。未對作業人員的違章行為進行制止

（三）吊車租賃合同簽訂情況

云南 (略) 與盈江縣許盈機械設備租賃服務部簽訂了崗 (略) 場（一期）租賃吊車協議，要求盈江縣許盈機械設備租賃服務部為項目提供一臺25噸吊車，使用時間是在2024年3月1日至2024年5月1日。吊裝作業時盈江縣許盈機械設備租賃服務部還要提供兩名有特種作業證書的操作人員和一名持證的指揮信號員。

（四）汽車吊操作人員資格情況

汽車吊操作人員許永宏，持有Q2(限流動式起重機）特種作業證，證件編號：533***********1517，發證機關： (略) 場監督管理局，證件復審日期：2024年3月12日，有效限期至2028年5月。

（五）事故發生經過和救援情況

2024年3月20日中午14時30分左右，盈江 (略) 場建設項目正在進行吊裝塔吊起重臂拆卸作業，拆卸工人劉志昆將吊裝布帶捆綁在起重臂上，汽車吊操作人員操作吊車將塔吊起重臂前端緩慢吊起，然后劉志昆再將卸力的拉桿捆綁在起重臂的上弦，當捆綁到第三節的時候，由于吊帶受力不均，在向中心點滑行過程中與起重臂摩擦發熱（吊帶斷口可見燒焦痕跡），導致吊帶承載力驟減而斷裂，引起塔吊起重臂抖動失穩，加上拆卸工人劉志昆沒有將安全帶掛在安全點上，隨后拆卸工人劉志昆從塔吊起重臂上墜落。事故發生后項目部立即組織人員趕往事發地點，經觀察劉志昆無明顯外傷、意識清醒、右手有骨折癥狀，隨后立即撥打了120急救電話，25分鐘后救護車到達了事故現場將劉志昆緊急送達盈 (略) 救治，上車時劉志昆已恢復了意識。當天18時02分，劉志昆在盈 (略) 因醫治無效死亡。

（六）事故現場情況

事故現場位于盈江 (略) 場建設項目內（具體位置見圖1），現場有一臺正在拆除過程中的塔吊，塔吊起重臂前端傾斜搭在施工現場攪拌機上，塔吊旁邊停著一輛汽車吊。

（七）人員傷亡和直接經濟損失情況

事故造成1人死亡，根據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB/T6721），經調查核定該起事故的直接經濟損失約113.*元。

事故死亡人員身份信息：劉志昆，云南 (略) 勞務派遣人員，男。

二、事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應情況

2024年3月20日15時10分，盈江縣住房和城鄉建設局接 (略) 場建設項目管理人員電話稱:2024年3月20日14：30， (略) 場建設項目有1名工人在拆除塔吊時，因吊車吊帶斷裂，工人從塔吊起重臂上墜落，目 (略) 救治。盈江縣住房和城鄉建設局立即組織人員趕赴現場，并指導開展現場處置工作。現場人員反映，高處墜落高度6米左右，并跌在一堆沙子上面，人員意識清醒，有骨折情況。

18 時 57分，盈江縣應急管理局接到群眾電話報稱:醫院停尸房有一具高空墜落尸體，盈江縣應急管理局接報后，立即與盈江縣住房和城鄉建設局核實，19時23分，盈江縣住房和城鄉建設局經核實該尸體 (略) 場建設項目中午受傷人員，18時02分因救治無效死亡。縣應急管理局主要領導第一時間向縣委、縣政府、州應急管理局報告了事故情況，并 (略) 現場參與處置。

傷者死亡后，云南 (略) 沒有在規定的時間內同時向有關部門和相關領導進一步報送事故處置情況。

（二）事故應急處置情況

事故發生后，現場人員立即撥打110請求幫助聯系120急救，并將劉某某抬到安全區域，待救護車到達后直接送往盈 (略) 進行救治，后因搶救無效死亡。

（三）善后工作情況

事故發生后，盈江縣委、縣政府迅速成立善后工作組，開展遇難者家屬情緒安撫、心理疏導、遺體處置、喪葬賠償等善后工作。事故處置期間，2024年3月28日雙方就事故造成損失賠償事宜達成一致意見并簽訂了賠償協議。 (略) 絡輿情平穩，無負面輿情出現。

（四）事故應急處置評估

事故發生后，項目部及時撥打了120急救電話并對傷員采取了有效救治措施，應急處置得當。 盈江縣住房和城鄉建設局、盈江縣公安局指揮中心、120 急救中心等部門對事故應急處置及時、有序。

三、事故發生的原因和性質

（一）直接原因

汽車吊在吊裝作業過程中，布帶突然斷裂，塔吊起重臂抖動失穩，加上拆卸工人未系安全帶，導致拆卸工人從距地面約6米高的塔吊起重臂上墜落。

（二）直接原因分析

盈江縣許盈機械設備租賃服務部對吊裝使用的吊帶缺乏日常保養維護和檢查，在吊裝作業過程中，吊帶受力不均，在向中心點滑行過程中與塔吊起重臂摩擦發熱，導致吊帶承載力驟減而斷裂，引起塔吊起重臂抖動失穩；拆卸工人未系安全帶，從而導致發生高處墜落事故。

（三）間接原因分析

1.盈江縣許盈機械設備租賃服務部進行吊裝作業，未制定操作規程，未對相關人員進行教育培訓和安全技術交底。

2.盈江縣許盈機械設備租賃服務部沒有按照合同約定安排操作人員和現場指揮到現場開展吊裝作業。

3.云南 (略) 向高空作業人員配發了安全帶，但高空作業人員沒有將安全帶系在安全點上，公司也沒有對這一違章作業行為進行及時制止。

四、行業監管部門開展工作情況

盈江縣住房和城鄉建設局于2024年1月8日對該項目進行了安全質量監督交底，分別于2024年3月5日和2024年3月15日對該項目進行兩次質量安全巡查，留存《工程質安監督巡查、抽查記錄》兩份。

五、對有關責任人員和責任單位的處理建議

（一）建議免予追究責任人員

劉志昆，云南 (略) 勞務派遣人員，高空作業期間不系安全帶，違規違章作業，對事故負有直接責任，因在事故中死亡，建議免予追究責任。

（二）對事故責任單位的行政處罰建議

1.盈江縣許盈機械設備租賃服務部：未嚴格落實企業安全生產主體責任。一是未建立健全全員安全生產責任制和安全生產規章制度，二是生產經營單位未對從業人員進行安全生產教育和培訓。對該起事故負有主要責任，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條第一款[1]和第二十八條第一款[2] 。建議依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項[3]規定，由盈江縣應急管理局對盈江縣許盈機械設備租賃服務部實施行政處罰。

2.云南 (略) 未對高空作業人員不系安全帶的違章操作行為進行制止，違反了《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（三）項[4]。 建議依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，由盈江縣應急管理局對云南 (略) 和相關負責人實施行政處罰。傷者死亡后，云南 (略) 沒有在規定的時間內同時向有關部門和相關領導進一步報送事故處置情況，建議由盈江縣住房和城鄉建設局對云南 (略) 進行約談。

[1] 《中華人民共和國安全生產法》第四條第一款：生產經營單位必須遵守本法和其他有關安全生產的法律、法規，加強安全生產管理，建立健全全員安全生產責任制和安全生產規章制度，加大對安全生產資金、物資、技術、人員的投入保障力度，改善安全生產條件，加強安全生產標準化、信息化建設，構建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，健全風險防范化解機制，提高安全生產水平，確保安全生產。

[2]《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款：生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。

[3]《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一項：發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門依照下列規定處以罰款:（一）發生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款。

[4]《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第三項：生產經營單位及其主要負責人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，并可以對生產經營單位處*元以上*元以下罰款，對其主要負責人、其他有關人員處1000元以上*元以下的罰款：（三）發現從業人員違章作業不加制止的。

]

（三）建議免予追究責任單位

盈江縣住房和城鄉建設局對該項目開展了質量安全技術交底，開展了日常質量安全巡查、檢查。已經履行了對工程建設項目的監管職責，建議免予追究責任。

六、事故主要教訓

本次事故充分暴露了企業隱患排查治理不到位、安全生產投入不足、安全生產規章制度和操作規程既不健全又執行不嚴格、日常監管不到位、事故上報不及時等問題。在今后的工作中企業要加強安全教育培訓，不斷提高員工的安全意識；要進一步健全并嚴格執行各項安全規章制度和操作規程；要加強崗前安全教育交底，建立行之有效的安全制約手段，及時發現和制止對不正確佩戴和使用勞動防護用品隱患；加大安全風險辨識和隱患排查防控治理，從本質上超前有效預防、控制各項事故的發生。要加強學習《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（ (略) 令第493號），發生事故后要在規定時間內向相關部門上報事故信息。

七、事故整改及防范措施

（一）扎實推進重大事故隱患排查整治行動

全縣各級各部門和企業要認真開展安全生產大檢查、大排查工作，嚴格按照《盈江縣安全生產治本攻堅三年行動方案（2024—2026年）》（盈安委發〔2024〕5號）和《盈江縣安全生產委員會關于印發盈江縣重大事故隱患專項排查整治2023行動方案的通知》（盈安委發〔2023〕2號）要求，扎實推進重大事故隱患專項排查，舉一反三、補齊漏洞，堅決遏制各類生產安全事故發生，確保人民生命財產安全。

（二）切實落實好企業安全生產主體責任

盈江縣許盈機械設備租賃服務部應該從這起事故中汲取深刻的教訓，切實履行企業安全生產主體責任。從事吊裝等危險作業前要制定作業方案、明確安全防范措施，確認現場作業條件符合安全作業要求。同時要加強本單位安全管理，制定、落實崗位安全操作規程，對作業人員進行有效的崗位技能和安全意識教育培訓。

（三）進一步強化部門監管責任

各有關部門要深刻汲取事故慘痛教訓，樹牢安全發展理念，強化監管，加大對轄區內生產經營單位的安全生產監督檢查力度，督促各生產經營單位認真履行安全生產主體責任，堅決克服麻痹大意、違章違規冒險作業行為，加強作業現場的隱患排查治理，堅決防范各類事故的發生。

盈江縣人民政府事故調查組

2024年6月18日