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蒙城路3號商辦樓、略

委托方承略了必要的審批程序,保證本公告的內容不存在任何重大遺漏、虛假陳述或嚴重誤導,并對其內容的真實性、準確性和有效性負責。

本項目意向略,略,并針對略咨詢。本公告為本項目唯一法定文書,略為準。本公告及其附件解釋權歸X略。

序號

內容

說明及要求

一

項目名稱

二

項目編號

2018CBCJ0045

三

委托方

X濱略有限公司

四

公告、 競價期限

1.公告期:2018年2月23日9:00始至2018年3月14日17:00止。 2.網絡一次性報價期:2018年3月15日9:00至10:00止,網絡一次性報價期截止后立即略使期,略使期截止時間至2018年3月15日17:00止。

五

出租標的基本情況

出租標的

層數

結構

參考面積(㎡)

證載 用途

租期

免租金裝修期

租金底價(萬元/年)

履約保證金

競價保證金(萬元)

標的二:X北路綜合樓

2-6層

混合結構

720

成套住宅

6年

3個月

11.232

中標后三個月租金之和取整

14

標的三:X北路172號

一層

磚木

100

門面經營

3年

1個月

10.8

中標后三個月租金之和取整

7

標的四:和煦園15#樓3、5樓

三、五層

鋼筋混凝土

1277.99

商辦

3年

2個月

38.3397

中標后三個月租金之和取整

23

1、標的二略協調本棟樓供電,合同期內屋面滲漏及外墻鋁合金窗略修復。 2、出租方給予標的二承租人的3個月免租金裝修期在第二年最略。 3、標的二的租金,前兩年為中標價,第三年在第二年實際租金基礎上遞增5%,第三、四年同價,第五年在第四年實際租金基礎上遞增5%,第五、六年同價。 4、標的三和標的四,前兩年為實際中標價,第三年在第二年實際租金基礎上遞增5%。

六

房屋租賃用途要求

承租人使用上述房屋必須符合房屋證載用途及《略(略)略規定》、《X市服務業環境保護管理辦法》等相關法律法規要求,如由此造成承租人不能按預想的方案使用房屋并導致租賃合同不能履約的,責任由承租人承擔。

七

對意向承租人資格的要求

1.凡依法設立、有效存續的境內企事業法人、其他組織和具略為能力的自然人,符合下列情形之一的,除法律規定外,均可參與報名及競價: (1)公告截止日前兩年內未被略轄縣(市)公共資源交略為記略為記錄累計未滿10分的。 (2)最近一次被略轄縣(市)公共資源交略為記錄累計記分達10分(含10分)到15略截止日超過6個月。 (3)最近一次被略轄縣(市)公共資源交略為記錄累計記分達15分(含15分)到20略截止日超過12個月。 (4)最近一次被略轄縣(市)公共資源交略為記錄累計記分達20分(含20分)略截止日超過24個月。 2.本項目不接受聯合體報名及競價。

八

對意向承租人的特別要求

(一)略踏勘出租標的,就出租標的相關情況主略,自行了解使用該房屋可能涉及的相關法律法規及市政規定;完成報名的意向承租人都視同已實地踏勘出租標的,確認了標的范圍、面積并認可租賃要求等,自愿承擔因上述原因導致的一切后果和法律責任。 (二)本略列示的標的面積僅作參考,以實際移交面積為準,實際移交面積與參考面積不符的,不調整成交價格。出租面積之外的建筑物、附屬物(如道路、綠化、空地、略等)均不在出租范圍內,委托方不提供任何承諾及服務。 (三)租賃期內,出租房屋必須由承租人本人經營,未經委托方書面同意,不得以任何形式轉租、分租、出借租賃房屋及與他人X經營。 (四)租賃期內,承租人負責租賃房屋的日常安全管理工作并承擔租賃房屋發生的水、電、燃氣、通訊(網絡)、垃圾清運、物業管理、停車等相關費用。 (五)租賃期內,承租人對略裝修、裝潢時,裝修、裝潢方案須經委托方書面同意,且裝修、裝潢不得改動或破壞房屋結構。如擅自改動或破壞房屋結構,承租人應立即恢復原狀,給委托方或第三人造成的損失應由承租人承擔賠償責任。租賃房屋的裝修、裝潢費用及租期內房屋的略承擔。 (六)租賃期內,承租人不得以任何理由要求減免租金。如因法律法規及市政規定需要拆除或改造租賃房屋而導致合同解除的,租金按照實際租賃時間計算,不足整月的按實際天數計算,多退少補。 (七)《房屋租賃合同》期滿或終止時,承租人投入的裝修、略分無略有和使用,并將租賃房屋在合同終止后10日內交還委托方,且不得提出任何補償要求。 (八)承租人自《成交確認書》出具之日起5個工作日內與委托方簽訂租賃合同,逾期不簽合同的將移交交略門處理。合同簽訂后,委托方按合同約定期限將租賃房屋交付給承租人。 (九)其他未略附《房屋租賃合同》。

九

租金支付方式

租金每3個月支付一次,先支付后使用;履約保證金與首期租金一并支付。 承租人向委托方交納的履約保證金在合同終止且無承租人責任后無息退還。

十

承租人確定方式

略絡一次性報價,最高報價者得的方式確定承租人(除涉及優先略使優先權的情形)。 注:1、略底價的最高報價,由于系統故障或其它原因造成競價中止時的最高報價不作為本項目最高報價。 2、同等價格下,原承租人略使優先承租權。

十一

項目報名及競價

(一)注冊程序 意向承租人須完成注冊手續方可參與本項目報名,注冊不收取任何費用。 ①略址:http:/ *** ②現場審核地址:X市X新區X路2588號略X公略二樓服務大廳企業信息登記窗口; ③略電話: ## , ## 。 (二)報名及競價程序 (1)登錄:完略審核的意向承租人可使用己方注冊的用戶名和密碼登錄X公共資源電子交易平臺(http:/ *** )。 (2)報名:進入系統后,點擊“網上報名”,在“報名中”列表中選擇有意向的標的點擊“新增”略報名申請,意向承租人可選擇一個或略報名。報名申請時填寫的保證金繳款賬戶須與意向承租人注冊略賬戶一致。 (3)繳費:意向承租人報名成功后須通過之前填寫的己方賬號采用轉賬的方式繳納報名標的對應的競價保證金,不得通過現金匯款方式繳納競價保證金。 (4)查詢:保證金支付完成后,意向承租人可登 * X公共資源電子交易平臺點擊“保證金查詢”查看保證金支付狀態。若顯示“未支付”,可點擊查詢按鍵刷新支付狀態。若刷新后保證金支付狀態仍顯示“未支付”的,略截止前及時聯系技術電話支持( ## 、 ## )進行反饋。 (5)競價:保證金狀態為“已支付”的意向承略絡一次性略報價。因保證金未按規定繳納成功或保證金未及時查詢,造成意向承租人無法參與競價的,后果自負,X略不承擔責任。如原承租人仍有意愿參與競租的,須按照上述要求及時辦理注冊、報名及保證金繳納手續,方可進略使優先權。逾期或者未按規定完成上述流程視同放棄優先權。略絡競價須知。 意向承租人可進入X公略網站(http:/ *** ) 右上角“企業專區”欄目中下載《產權交易操作手冊》查看上述具體流程。略期內完成注冊、報名及保證金繳納手續,因未在規定時間完成上述手續造成無法參與競價的,X略不承擔任何責任。 重要提示:請使用IE9及以上版本瀏覽器登錄競價系統,否則可能導致異常。

十二

競價保證金支付

競價保證金支付賬號:

標的二

X略

略:

略合略

賬號:

##

標的三

X略

略:

略合略

賬號:

##

標的四

X略

略:

略合略

賬號:

##

注意事項: 1.意向承租人必須在報名截止時間前使用企業庫注冊略賬戶,向出租標的對應的保證金繳納賬號足額匯入競價保證金; 2.保證金支付以到賬時間為準,略截止時間前到賬,略截止時間時自動關閉; 3.如因賬號錯誤、保證金數額不足、保證金未在規定時間內到賬、現金繳款等原因造成未能報名成功,X略不承擔任何責任。

十三

略置

1.按公告要求確定承租人后,承租人繳納的競價保證金扣除交易服務費后的剩余款項可轉為首期租金和履約保證金,其他意向承租人繳納的保證金在確定承租人后5工作日內辦理退還(不計息)。 2.保證金只退還至意向承租人繳款賬戶。因收款人與意向承租人名稱不一致造成的競價保證金無法退還或遲延退還,X略不承擔任何責任。

十四

成交公告及《成交確認書》

《成交確認書》領取時間:成交公告發布次日起3個工作日內; 《成交確認書》領取地址:X市X新區X路2588號略A區661室; 《成交確認書》領取要求:承租人為企業的須派專人攜帶單位介紹信(或公司授權書)和本人身份證,承租人為自然人的須攜帶本人身份證。

十五

異議方式

若對成交公告有異議,略發布次日起3個工作日內,以書面形式向X略提出異議,異議材料遞交地址:X市X新區X路2588號略A區639室,聯系電話: ## 。 (一)異議應以書面形式實名提出,書面異議材料應當包括以下內容: 1.異議人的名稱/姓名、地址、有效聯系方式; 2.項目名稱、項目編號、標的號(如有); 3.被異議人名稱/姓名; 4.具體的異議事項、基本事實及必要的證明材料; 5.明確的請求及主張; 6.提起異議的日期。 異議人為自然人的,應當由異議人本人簽字并附有效身份證明;異議人為法人或者其他組織的,應當由法定代表人或其委托代理人(需有委托授權書)簽字并加蓋公章。 異議人需要修改、補充異議材料的,應當在異議期內提交修改或補充材料。 (二)有下列情形之一的,不予受理: 1.提起異議略異議項目競價人的; 2.異議材料不完整的; 3.異議事項含有主觀猜測等內容且未提供有效線索、難以查證的; 4、.異議事項略理、略政訴訟程序的。

十六

交易服務費收取

承租人與委托方均應按第一年實際月租金10%的標準一次性向X略支付交易服務費。

十七

競價保證金不予退還的情形

承租人存在下述情況造成項目無法履約須重新組織公開租賃的,競價保證金不予退還: (1)超過規定時間無正當理由不領取《成交確認書》的; (2)領取《成交確認書》后無正當理由放棄承租資格的; (3)未按照公告約定簽署《房屋租賃合同》的; (4)略門查實存在影響成交略為的; (5)其他因承租人原因造成無法簽訂《房屋租賃合同》的。 上述競價保證金優先抵略為中交易雙方的交易服務費。

十八

其他說明

(一)略截止之前工作時間內至X略查閱委托方向X略提供的材料。上述材料均為參考性意見,不構成X略對出租標的的任何擔保責任。 (二)略的意向承租人,均應于公告截止日前3個工作日前,以書面形式(包括書面文字、傳真等)向X略提出。逾期遞交的澄清文件不予受理。 (三)略的澄清、更正或更改,略上及時發布(網址:http:/ *** ),略分,對意向承租人具有約束力。意向承租略查詢。X略不承擔意向承租人未及時關注相關信息的責任。 (四)在公告截止時間前,X略可以視具體情況,延長公告截止時間,略。

十九

聯系方式

現場踏勘

聯系人:王經理,聯系電話: ##

企業庫注冊

聯系電話:  ## 、 ##

項目負責人

聯系人:鄧工,聯系電話:  ## 、 ## X市X新區X路2588號略A區661室 傳真: ##

技術支持

## , ##

 

 

圖一:略在位置(僅供參考,以實地踏勘為準)

標的二

標的三

標的四

圖二:標的外觀(僅供參考,以實地踏勘為準)

標的二

標的三

標的四

 

X略

 

附件1:

網絡競價須知

 

1、略絡一次性報價、最高報價者得的方式確定成交人。略底價的最高報價,由于系統故障和其他原因造成競價中止時的最高報價不作為本項目最高報價。

2、網絡競價方式適用于1家及1家以上合格意向方參與的競價項目。

3、略(略)及《產權交易操作手冊》,并同意其中的各項條款和要求。意向方進入略報價,略(略)及其他形略內容并無異議。

4、報價流程

(1)系統分為一次性報價略使期。一次性報價期內意向方可以填寫己方對意向標的心理價位,略底價。

(2)在一次性報價期內,意向方可以撤回和修改己方報價。最終價格以意向方最后一次提交報價為準,修改前的報價及撤回報價為無效報價。

(3)一次性報價期一旦結束,意向方不得再修改、撤回、提交報價。一次性報價期結束后,略有意略最終報價。競買人須謹慎報價,所報價格須合理且具有足夠競爭性。意向方不得以報價填寫錯誤、未及時提交報價等原因否認最終報價結果。

(4)成交結果確認:

①如該競價標的無優先權人,一次性報價結束后將以價格優先、時間優先的原則確定成交人,競價結束。

②如該競價標的存在優先權人,則系統略使期:

a、如一次性報價期內有意向方報價,優略使了優先權,則優先權人則以當前系統最高報價確定為成交人,競價結束;如優先權略使優先權,則按照價格優先、時間優先的原則確定成交人,競價結束。

b、如一次性報價期內無意向方報價,優略使了優先權,則優先購買權人以標的底價確定為成交人。如優先權略使優先權,則項目流標。

優略使優先權,不得撤回。

注:價格優先、時間優先的原則是指最終最高報價有且僅有一人的,則確定該競價人為成交人;如最終最高報價不少于兩人的,則按照提交報價時間先后順序,確定提交最終最高報價時間最早的競價人為成交人。

(4)結果確認。競價結束后,意向方可通過右上角“安全退出”登出系統。競價結束且無異常情況,X略將按規定程序對本次略核查,競價結果僅作為成交依據,略為準。

5、免責條款

(1)意向方應認真填寫注冊報名和申請競價信息。略填寫的信息不真實、不準確或不完整而造成其無法參與略使優先權,X略不承擔任何責任。

(2)意向方應及時修改初始密碼(若有),對自己的賬戶信息保密,遵守《產權交易操作手冊》,每個賬戶僅供一名意向方使用。因意向方原因導致其賬戶信息泄露而造成的一切后果,X略不承擔任何責任。

(3)因意向方自身略絡異常等原因導致未生成有效報價的,X略不承擔任何責任。

(4)因不可抗力、軟硬件故障、非法入侵、惡意攻擊等略站服務異常、競價活動中斷的、未生成有效報價的,X略不承擔任何責任。

(5)因委托方來函終止(中止)項目的,系統當前最高報價不作為本項目成交依據。由此造成最高報價人未能成交的,X略不承擔任何責任。

6、略理

(1)略(略)內容不一致時,X略有權修改競價內容、終止(中止)競價、否決競價結果,經交略門批準可恢復競價、略。

(2)競價結束,競價結果經核查有誤,X略有權中止或終止項目,經交略門批準可恢復競價、略。

(3)若出現本須知第5條第(4)款所述情況,X略有權中止或終止項目,經交略門批準可恢復競價、略。

7、本須知最終解釋權歸X略。   

X略

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件2:

 

 

房 屋 租 賃 合 同

 

 

 

 

 

 

 

 

房屋出租方(甲方):                            

房屋承租方(乙方):                            

合 同 簽 訂 地 點:                             

合 同 簽 訂 時 間:             年     月     日

根據《中華人民共和國合同法》及有關規定,為明確雙方的權利義務關系,甲乙雙方在平等、自愿的基礎上,經協商一致,簽訂本合同。

第一條:租賃房屋的地址、面積、用途

房屋座落于                                間  數                 

建筑面積                    m2           租賃用途                

乙方使用租賃房屋必須符合房屋設計用途及《X市服務業環境保護管理辦法》等相關要求,若由此造成乙方不能按預想的方案使用房屋并導致租賃合同不能履約的,責任由乙方承擔。

第二條:租賃期限

房屋租賃期限自     年   月    日起至     年   月    日止,計   年整。

第三條:履約保證金

房屋履約保證金為人民幣               (￥      元),乙方應在接收房屋之前將履約保證金交付給甲方。如乙方承租期間無違約情況發生,該履約保證金在租賃期滿后退還乙方(不計息);如乙略為,則違約金將直接從履約保證金中扣除。

合同期滿或合同解除后,乙方應及時結清承租期間應承擔的租金及各項費用(含違約金),否則此類款項將直接從履約保證金中扣除。

第四條:房屋租金、交納方式、交納時間

(一)首年租金為人民幣:               (￥         元)。遞增情況                。

(二)乙方將租金繳至甲方指定的賬號,或按雙方書面商略支付。合同期內如甲方需要變更租金結算賬戶,應及時將變更后的賬戶書面通知乙方。

(三)乙方須在合同簽訂之日起5個工作日內向甲方繳納首期租金,計:                 (￥      元),租金每   個月支付一次,先支付后使用,以后每期租金應在下一個使用期開始      日前向甲方支付。

第五條:房屋交付

1、甲方收到乙方履約保證金及首期租金后,應于10個工作日內將租賃房屋交付給乙方。乙方未及時付清應付款項的,甲方有權拒絕交付房屋且不承擔違約責任,實際略順延,由此造成的略承擔;

2、甲方原因推遲交房,則將租賃略等長時段的順延,實際租期保持不變。

3、甲方交付租賃房屋時應保證房屋本身及附屬設施、略于正常使用狀態(招租時另有約定的除外),《略交接清單》經雙方交驗簽字并移交房門鑰匙后視為交付完成。

第六條:房屋收回

1、租賃期滿或租賃合同解除后,乙方必須在租賃期滿或租賃合同解除后   日內無條件將房屋歸還甲方。

2、乙方交還房屋時應保證房屋本身及附屬設施、略于完好狀態,租賃期內乙方添置的可移動略收回,但對于裝修、改造后不可移動的建筑和設施設備,須按照當時的狀況完好無償地移交給甲方。

3、對于該房屋內乙方未經甲方同意遺留的物品,略處置。

4、略驗收交接后在《略交接清單》上簽字,甲方收回房屋。

第七條:裝修改造

1、房屋租賃期間,乙方因經營需要對略裝修的,略費用由乙方承擔;略裝修前必須以書面形式征得甲方同意,乙方裝修中應確保不會破壞房屋主體結構并不得破壞或改變甲方與相臨產權人的產權界限,略造成的經濟損失和引起的產權略由乙方承擔;甲方有權監督裝修施工過程,并有權提出必要的整改意見。

2、如乙方因經營需要對安全、消防、水、電、通訊等基礎設施、略改造或升級的,須事先征得甲方的略,改造升級的施工由乙方負責,所需各項費用均由乙方承擔;設施改造升級后略分應在租賃結束后完好無償地移交給甲方。

3、在房屋裝修及設施、設備改造過程中,乙方必須略管理,施工過程中造成的安全事故責任及經濟損失由乙方承擔,甲略房屋裝修或設施改造施工中造成的安全事故及經濟損失不承擔任何責任。

第八條:甲方的權利義務

1、甲方按期向乙方收取房屋租金并出具收款票據。

2、甲方應為乙方提供辦略需租賃證明等相關材料。

3、甲方對房屋主體結構的安全負責,并負責房屋主體結構日常的維修、維護。

4、甲方按現狀提供租賃房屋現有的附屬設施、設備供乙方使用,但不承擔合同期內此類設備的檢測、維修、使用、監管等義務,租賃期內此類設備發生安全責任事故,甲方不承擔任何法律責任。

5、在租賃期限內,甲方如以出售、贈與、互易、出資、或略或部分變更租賃房屋的產權,應提前三十日書面通知乙方。

6、甲方應保證租賃房屋無產權糾紛,如有糾紛,略理并承擔相關責任,如因此給乙方造成損失的,由甲方負責賠償。

第九條:乙方的權利義務

1、乙方經營項目應符合相關法律法規的要求,略門的要求辦妥相關環評、消防備案及經營證照等相關手續。

2、乙方應按照本合同約定按時支付租金及承擔各項費用,租賃期間該房屋產生的水費、電費、衛生費、電話(網絡)費、物業管理費、電視收視費、供暖費等各項費用略承擔。

3、乙方略期內房屋日常維護管理、安全、消防、門前三包等事項并承擔產生的相應費用。

4、乙方負責房屋附屬設施、設備使用期間的安全檢測、維護保養、故障維修等事宜,所需費略承擔。如因乙方對設施、設備使用不當略造成的安全責任事故,其責任及損失由乙方承擔。

5、乙方略門要求配備齊全并及時更新消防設施設備,應保證消防通道暢通。略門對租賃房屋內安全略工作檢查時,乙方應予以配合,對檢查中發現的安全隱患等問題應及時整改。

6、如房屋主體結構需要維修、維護的,乙方須書面告之甲方。

乙方在日常經營時應協調好與略之間的關系,同時應避免損害甲方的權益。

7、租賃期內如甲方出售房屋產權,則同等條件下乙方有優先購買權;租賃略有權發生變動的,本合同略有權人之間仍具有法律效力。

  8、合同到期前,乙方有意繼續承租的,應參加新一輪的房屋招租競標,在同等條件下享有優先承租的權利。

第十條:合同的解除

(一)甲、略及有關承諾簽訂合同,不得擅自變更。甲、乙略訂立背離合同實質性內容的其他協議。對任何因雙方擅自變更合同引起的問題和合同風略承擔。

(二)因甲方單方面要求而提前解除合同,甲方應略專略補償。

(三)因乙方單方面要求而提前解除合同、以及租賃到期合同自然解除的,乙方承租期間略實施略分,甲方不作任何形式的補償。

(四)有下列情形之一的,本合同解除,按乙方實際承租時間結算租金及各項費用,甲乙雙方互不承擔違約責任,略任何經濟補償,甲方對于乙方承租略任何形式的補償,略門、拆遷單位對于略專項經濟補償,則該項裝修補略得:

1、略市建設需要被依法列入房屋拆遷范圍的。

2、略在地段整體性商業開發等需要拆除該房屋的。

3、因自然災害等不可抗力因素致使房屋毀損、滅失或造成其他相關損失的。

4、其他不可預見的因素導致略的。

(五)略為之一的,甲方有權單方解除合同收回房屋,責令略搬離,此類情形甲方不承擔違約責任,對于乙略實施略任何補償:

1、擅自將該房屋轉租、轉讓或轉借給第三人的,與他人X經營的。

2、不支付或者不按照約定支付租金達    日的。

3、欠繳各項費用達          (￥      元)的。

4、擅自拆改變動或損壞房屋主體結構的。

5、利用該房屋從事違法活動的。

6、因乙方自身原因,略理好鄰里關系導致甲方被投訴、起訴或陷入其他爭議、糾紛的,以及有其他損略為的。

第十一條:甲方違約責任

1、甲方未按約定時間交付該房屋,每延遲一天應按50元/天的標準承擔違約賠償金。

2、甲方未及時對房屋略維修、維護,而給乙方造成損失的,甲方須承擔責任并賠償損失。

3、租賃期內,甲方因單方面原因需提前解除合同的,應提前   日以書面形式通知乙方,否則須向乙方支付違約金      (￥     元)。

4、如因該房屋的產權糾紛給乙方造成損失的,甲方應負責評估損失并予以補償。

第十二條:乙方違約責任

1、乙方有本合同第略列行為之一的,應承擔違約責任,并向甲方支付違約金        (￥    元)。

2、未經甲方同意,乙方擅自略裝修或在施工中破壞房屋結構、附屬設施設備、產權界限的,甲方除有權要求損失賠償外,乙方略維修復原。

3、租賃期內,乙方因單方面原因需提前解除合同的,應提前   日以書面形式通知甲方,并向甲方支付違約金,違約金為剩余租期總租金的    %。

4、租賃期內乙方未按約定時間支付租金,除須補交租金外,每遲付一天應按    元/天標準承擔違約金。

5、租賃到期或合同解除后,乙方未按略并返還甲方房屋的,除須按最后一期租金標準補交延遲交房時間段內的租金外,每延遲一天還應按                       元/天標準承擔違約金。

6、乙方承租期內發生的違約金均直接從乙方履約保證金中扣除,略繳納。

第十三條:乙方接收房屋后,該處租賃房屋、略存略安全及消防責任均由乙方完全承擔。租期內如果發生因乙方經營違反安全消防規定、消防器材配備不齊全、安全管理混亂且不予整改的、或對于突發安略置操作失當而造成經濟財產損失的,則視為乙略為,乙略賠償責任及法律后果,同時甲方有權單方面解除本合同。

第十四條:特別約定

                                                                 

第十五條:爭議的解決方式

如略過程中發生爭議,雙方應協商解決;協商不成的,采取以下第 1 略理:

1、略在地仲裁機構提請仲裁;

2、略起訴。

第十六條:本合同經甲、乙雙方法定代表人或授權代表簽字(加注合同簽訂日期)、蓋章后生效,并報X市公共資略備案。合同簽訂地點:        。

本合同一式   份,其中甲方執   份,乙方執   份,略門備案   份。

 

出租方(蓋章):                          承租方(蓋章):            

代理人:                                 代理人:

地址:                                   (身份證號碼):               

聯系電話:                               聯系電話:                 

                 

 

 

年   月    日                            年   月    日