關于公開征求《 (略) 跨省異地就醫費用直接結算運行監控制度（征求意見稿）》

意見的公告

????為進一步 (略) 、省局決策部署，扎實推進跨省異地就醫直接結算運行監控工作， (略) 跨省異地就醫直接結算運行監控管理，打擊欺詐騙保行為，我單位積極開展政策研究，起草了《 (略) 跨省異地就醫費用直接結算運行監控制度（征求意見稿）》。根據工作要求，現面向社會公眾征求意見。為盡快完善跨省異地就醫費用直接結算運行監控制度， (略) 跨省異地就醫直接結算醫保基金監管，公開征求意見時間為2025年3月10日至2025年3月20日。*@*63.com，并請留下您的聯系方式。

???聯系人：蔣桂玲；聯系電話：0563-(略)

附件： (略) 跨省異地就醫費用直接結算運行監控制度（征求意見稿）

????????????????????????????????????????????????????? (略) (略)

???????????????????????????????????????????????????????2025年3月10日

(略) 跨省異地就醫費用直接結算運行監控制度（征求意見稿）

第一章 總則

第一條 加強跨省異地就醫直接結算醫保基金使用監管，對保障醫保基金安全運行、提高基金使用效率、規范醫療服務行為、減輕群眾看病就醫負擔具有重要意義。為進一步 (略) 、省局決策部署，扎實推進跨省異地就醫直接結算運行監控工作，現結合本地實際，制定本制度。

第二條 本制度所稱跨省異地 (略) 基本醫療保險參保人員在安徽省以外定點醫藥機構發生的就醫、購藥行為，以及外省參 (略) 各級定點醫藥機構發生的就醫、購藥行為。跨省異地就醫直接結算是指參保人員跨省異地就醫時只需支付按規定由個人負擔的醫療費用，其他費用由就醫地經辦機構 (略) 定點醫藥機構按醫療保障服務協議（以下簡稱醫保服務協議）約定審核后支付。

第二章　就醫管理

第三條 (略) 定點醫藥機構應對異地就醫患者進行身份識別，為符合就醫地規定的門（急）診、住院異地患者提供合理規范的診療服務及方便快捷的跨省異地就醫直接結算服務，實時上傳就醫和結算信息；提供門診慢特病跨省直接結算服務時，應專病專治，合理用藥；應指導未辦理異地就醫備案的參保人員完成登記備案，并提供跨省異地就醫直接結算服務。

第四條 參保人員在就醫 (略) 定點醫藥機構就醫購藥時，應主動出示醫保電子憑證或社會保障卡等有效憑證，遵守就醫地就醫、購藥有關流程和規范。

第三章　醫療費用結算

第五條 醫療費用結算是指就醫地經辦機構與本地定點醫藥機構對異地就醫醫療費用對賬確認后，按協議或有關規地向定點醫藥機構支付費用的行為。醫療費用對賬是指就醫地經辦機構與定點醫藥機構就門診就醫、 (略) 醫療費用確認醫保基金支付金額的行為。

第六條 參保人員跨省異地就醫 (略) 、普通門診和門診慢特病醫療費用時，原則上執行就醫地規定的支付范圍及有關規定（基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等支付范圍），執行參保地規定的基本醫療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關政策。

第七條 參保人員因門診慢特病異地就醫時，就醫地有相應門診慢特病病種及限定支付范圍的，執行就醫地規定；沒有相應門診慢特病病種的，定點醫藥機構及接診醫師要遵循相關病種診療規范及用藥規定合理診療。門診慢特病相關治療費用跨省直接結算時，使用全國統一的門診慢特病病種代碼及病種名稱，暫按項目付費方式進行結算。參保人員同時享受多個門診慢特病待遇的，由參保地確定報銷規則。

第八條 參保人員在就醫 (略) 定點醫藥機構憑醫保電子憑證或者社會保障卡等有效憑證就醫購藥，結清應由個人負擔的費用，就醫地經辦機構與定點醫藥機構按醫保服務協議結算醫保基金支付的費用。

第九條 參保人員異地就醫備案后， (略) 絡系統、就診憑證等故障導致無法直接結算的，相關醫療費用可回參保地手工報銷，參保地經辦機構按參保地規定（執行參保地基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等支付范圍，執行參保地基本醫療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關政策）為參保人員報銷相關醫療費用。

第十條 根據省里統一部署，積極探索DRG/DIP等醫保支付方式改革在跨省異地就醫結算中的應用，引導定點醫療機構合理診療，推動實現本地、異地參保病人“同病同治”，使跨省異地就醫次均醫療費用下降，有效減輕參保人經濟負擔。

第四章 職責管理

第十一條 各醫保行政部門要加強對醫保經辦機構醫保協議簽訂、履行等情況的監督，促進醫保經辦機構業務規范。強化對定點醫藥機構納入跨省異地就醫直接結算醫保基金支付范圍的醫療服務行為、醫療費用，以及參保人員醫保基金使用情況等方面的監督。

第十二條 醫保經辦機構要提高日常審核能力，強化對定點醫藥機構跨省異地就醫直接結算費用的審核。對定點醫藥機構履行醫保協議、執行醫保報銷政策情況，以及參保人員享受醫保待遇情況實施核查。作出中止或解除醫保 (略) 理的，要及時向醫保行政部門報告。發現或接收的問題線索應當由醫保行 (略) 理的，應及 (略) 理。

第十三條 定點醫藥機構要建立健全與醫保基金使用相關的內部管理制度，合理、規范使用醫保基金，明確專門機構或者人員負責跨省異地就醫直接結算醫保基金使用管理工作，按要求組織開展醫保基金相關政策法規培訓，及時開展自查自糾，配合醫保部門審核和監督檢查。加強醫藥服務規范管理，做好跨省異地就醫就診患者和購藥人員醫保身份核驗、醫保目錄適用認定、記錄和檢查檢驗報告存檔等工作。

?第十四條 醫保經辦機構審核人員要加強業務學習，針對手工報銷的新政策、易錯點進行分析討論，對于跨省異地就醫手工零星報銷相關醫療費用嚴格審核，確保所報銷的項目符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準等規定，防止將不符合規定的項目納入報銷范圍。

?第十五條 醫保部門聚焦過度診療、欺詐騙保、非法收購和銷售利用醫保騙保購買的藥品等違法違規問題，持續加強醫藥機構監管，規范醫藥服務行為，強化醫務人員職業操守和職業道德教育。

第五章 監督管理

第十六條 醫保經辦機構按季度對跨省異地就醫結算數據進行分析，形成基金運行分析報告，召開專題基金運行分析會，及時解決基金運行中存在的問題。將跨省異地就醫直接結算基金支出率、基金報銷率、異地結算率等主要指標作為基金運行分析重點。將跨省異地就醫基金運行分析結果充分運用到醫保基金稽核中，鎖定異常數據進行靶向精準稽核，提升基金監管效率。

第十七條 針對跨省異地就醫費用疑似違規情況，就醫地醫保部門將疑似違規明細發給參保地醫保部門進行確認，由參保地醫保部門最終判定行為是否違規。對于參保人員單次醫療費用金額大于(略)元以上（含(略)元）的手工報銷醫療費用可由參保地 (略) 發起協查、發函、電話等方式請就醫地醫保部門參與協查，確認發票等就診信息是否真實一致。

第十八條 (略) 、省局相關要求合理制定并嚴格執行跨省異地就醫醫療費用監督檢查，對數據指標異常的定點醫藥機構加強現場檢查，對上級部門交辦的問題線索、舉報投訴涉及的定點醫藥機構開展現場核查，依 (略) 理。

第十九條 對跨省異地就醫參保人員單次金額大于(略)元（含(略)元）、疑似違規的醫療費用，無論是直接刷卡還是手工報銷，參保地醫保部門向就醫地醫保部門發起協查，并主動參與，聯合就醫地醫保部門共同調查。醫保行政部門應當加強對跨省異地就醫直接結算醫療費用的監督管理，開展異地就醫醫療費用聯查互審、舉報線索協同互查等工作，防范異地就醫過程中的欺詐騙保風險。

第二十條 完善舉報投訴機制，依托全國醫保基金舉報投訴管理系統，暢通投訴渠道， (略) 置流程，嚴 (略) 理。落實舉報獎勵制度，調動全民參與醫保基金使用監督的積極性。持續開展典型案例曝光，強化警示震懾。

第六章　附　則

第二十一條 本 (略) (略) 負責解釋。

第二十二條 本制度自2025年1月1日起實施。