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功能分類

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功能描述

1

知識庫管理

醫保報銷知識庫

醫保報銷知識庫基于本地醫保管理政策、報銷政策、本地醫保標準的診斷編碼、本地收費項目等，并定 (略) 溝通、總結更新、確認結果建立，以解決醫保政策的多變性。不同 (略) 、不同險種的患者，系統自動調用對應的醫保報銷規則進行管控，以解決醫保政策的差異性。

2

醫療合規知識庫

醫療合規知識庫基于衛生、藥監、物價等部門政策規定和醫療真實性、邏輯性規則等建立，將相關醫療標準規定的合規類知識納入知識庫，包括藥品說明書、醫藥標準等內容，以解決醫療費用真實性、合規性問題。

3

臨床合理知識庫

臨床合理知識庫基于臨床指南、 (略) 徑、藥品說明書、醫療耗材說明書、醫藥標準等權威資料以及一線臨床專家經驗及共識建立，將符合臨床實際發生的合理知識納入知識庫，以解決疾病的復雜性、醫療手段的多樣性導致的醫療費用合理性判斷難的問題。

4

規則引擎

規則引擎根據業務應用場景和業務應用數據進行規則匹配，并進行調度，并返回規則分析結果。

5

規則管理

系統支持對規則進行管理，不斷完善知識庫內容，支持定期對臨床規則、醫保規則的審核結果進行總結分析，持續優化知識庫內容，擴大知識庫覆蓋范圍，不斷提高系統審核的精準度和覆蓋面。規則管理包括規則查詢、規則配置、規則發布、規則實時同步、醫護引導信息配置等。

6

門特審核

門特方案實時審核

醫師在開具門特方案時，HIS系統自動調用門特方案實時審核服務進行審核，篩查出方案明細中存在的違規疑點并實時提醒醫師，并提示醫師進行方案修改。

7

(略) 方實時審核

醫師在開 (略) 方時，HIS系統自動調 (略) 方實時審核服務進行審核， (略) 方明細中存在的違規疑點并實時提醒醫師。在不干預醫師醫療服務行為的前提下，從源頭上避免違規行為的產生，加快醫保門特管理政策的推廣和落地。

8

門特醫保辦實時審核

門特患者在進行結算前，醫保辦對患者本次就診產生 (略) 方進行整體審核，HIS調用門特醫保辦實時審核服務后，系統自動 (略) 方明細中存在的違規疑點并提示醫保辦審核人員，醫保辦審核人員確認后，系統將不符合報銷規則的費 (略) 理為不納入報銷。

9

住院審核

住院醫囑實時審核

醫師開具醫囑并提交保存時，HIS系統自動調用醫囑智能審核服務并利用臨床合理類規則和醫保報銷類規則對醫囑明細進行實時審核，一方面在發現不合理項目后即時提醒醫師，解放醫師記憶相關知識的壓力，更好地規范醫師的醫療服務行為；另一方面在發現不符合醫保報銷政策的項目后，系統將即時提醒醫師，醫師可取消取消醫囑或繼續執行并備案；系統支持通過服務接口實現微信公眾號、小程序或短信等渠道對患者進行自費告知，更好地維護患者的知情權，醫院可按需利用相關接口服務開展微信、短信等服務。

10

住院計費實時審核

各科室將計費項目錄入HIS系統并提交保存時，HIS系統 (略) 費用實時審核服務對待保存的收費項目進行實時審核，如有違規項目則進行實時提醒，從而解放醫務人員記憶規則的壓力，從源頭避免違規行為的發生。

11

住院每晚審核

每 (略) 醫保患者的全部費用明細進行審核，第二天各科室醫保管理員或醫保辦可對違規但醫師認為合規的費用進行復核，如確實不符合醫保規定，可向醫師發送提示消息，以便醫師能夠及時進行糾正，從而避免違規行為繼續發生。

12

住 (略) 實時審核

(略) 前，醫師可對 (略) 期間產生的所有費用進行審核，如有違規項目進行實時提醒，醫師可及時完善《出院病情證明》和其它相關醫療文書，避免病人 (略) 審核時才發現問題后再返 (略) 理，讓患者 (略) 的同時提高患者就醫體驗。

13

住 (略) 實時審核

臨床科室護士在為 (略) 手續時，系統基于物價、收費規則和醫保報銷規則對患者本次就診的所有費用進行審核，提醒操作人員對錯記、漏記、不符合規定的費用進行修正， (略) 當天將補記費用均記到一天導致的問題。同時提供項目可報銷與不可報銷的分割詳情查看，護士可根據機審結果結合患者實際情況進行自費標注。

14

住 (略) 實時審核

(略) 結算前， (略) 結算前，系統基于醫保報銷規則對患者本次就醫進行整體審核，輔助醫保辦審核人員對診斷、醫療文書的規范性做最后的把關，并且對美容整形、不孕不育等不符合基本醫療保險支付范圍和需履行醫保要求的特定手續的情形（如外傷）進行重點提醒，協助醫保 (略) 費用的合理性和合規性進行最后的把關，最后，系統將不符合報銷規則的費 (略) 理為不納入報銷，保證報銷政策的精準執行，提高醫保辦的審核效率。

15

智能醫保助手

消息通知

在臨床醫務人員桌面端內置智能監管小助手，當有新的消息通知或監控預警提示，小助手在桌面彈出通知消息或預警信息，及時提醒醫務人員，消息通知包括每晚預審完成提醒、申訴材料修改通知、指標監控超標預警通知等。

16

審核管理

在臨床醫務人員桌面端內置智能監管小助手，可通過小助手直接進入審核管理界面，引導醫務人員進行審核結果查詢和疑 (略) 理，系統提供包括不限于繼續（須填寫理由，為違規申訴提供依據）、自費（患者同意并簽署自費同意書）和取消（使用替代方案） (略) 理方式，達到簡化醫務人員操作的目的，為工作人員提供方便快捷的服務。包含疑點展示、規則內涵查詢、審 (略) 理等。

17

輔助查詢

在臨床醫務人員桌面端內置醫保小助手，醫務人員可通過小助手進入輔助查詢頁面，方便醫務人員或對規則不熟悉的業務人員快速掌握內涵信息。業務查詢包括規則查詢、診斷包查詢等。

18

統計報表

在臨床醫務人員桌面端內置智能監管小助手，可查看當前角色權限相關的統計報表數據，為相關人員提供數據統計報表服務和決策支持依據。統計報表包括每晚預審日報表、科室重點項目預警日報表、扣款數據報表等。

19

(略) 理

在臨床醫務人員桌面端內置智能監管小助手，醫務人員可通過小助手實現申 (略) 理，包括申訴材料的查詢與修改。

20

指標預警

在臨床醫務人員桌面端內置智能醫保小助手，可查看當前角色權限的科室指標監控報表，助力科室對重點指標的管控，同時提供醫保結算數據匯總分析及關鍵指標超標預警，輔助相關人員科學決策。

21

智能申訴管理

初審扣款管理

系統支持對醫保中心每月下發的初審扣款疑點數據進行管理，包含初審扣款數據導入、初審扣款數據分析。

22

申訴材料生成

醫院導 (略) 扣款項目數 (略) 審核系統審核出來的項目數據進行關聯，臨床醫護備案的繼續使用理由信息自動關聯生成申述理由依據參考，醫院可對申述理由進行補充，處理好扣款數據后可導出形成申述材料。

23

申訴任務管理

系統提供申請任務管理，根據導入的申訴數據，自動關聯生成申訴材料，并支持下發任務到科室或醫生對申 (略) 理，完成后導出申訴材料，支持一鍵申訴，提高申訴效率，減少申訴工作量。申訴任務管理包括申訴材料生成、申訴任務下發、申訴材料導出等。

24

醫保拒付管理

系統通過醫保拒付管理， (略) 最終扣款數據的導入導出、查詢，以及終審扣款數據的相關統計。

25

智能輔助決策

智能審核查詢

系統全面記錄了審核過程數據，針對重要場景（ (略) 審核）支持按時間、項目、科室、醫師等各種條件查詢，隨時復現審核過程數據，查 (略) 內業務系統中獲取的患者原始診療數據以及審核過程中機審結果與人審結果，查詢詳細的審核過程數據，輔助管理人員做追溯和監管管理。

26

審核預警分析

系統通過對門診、住院的預警分析，實現從多維度對審核預警提醒情況及醫師操作進行分析， (略) 結算/門診結算前，對審核的最終結果實現重點把控。預警 (略) 預警分析、門診預警分析、結算前審核分析等。

27

審核違規排名（按項目、科室、醫生）

系統對監控數據進行統計，對審核違規進行排名，支持從項目、科室、醫師等維度統計違規統計疑點數據， (略) 內重點管理項目， (略) 整體運營提供幫助。

28

大屏實時監控

系統支持通過大屏 (略) 事前事中實時審核提醒情況，包括醫師開單實時違規情況、項目計費實時違規情況，以及實時更新當天內已提醒的違規總數、當天內已提醒的違規科室排名、占比等數據。

29

審核效果分析

系統根據醫保中心下發的扣款數據分析事前事中提醒及審核效果，系統將醫保的實際扣款明細與明細在事前事中事后的提醒審核結果、醫師操作結果等進行后臺對比，將對比的結果按系統未識別、系統已配置未提醒、系統已配置已提醒等類別進行分析統計，支持結果導出。

30

醫療費用分析

(略) 患者的實際費用結算數據，從時間段、科室、費用結構等維度統計分析結算后費用費用占比、費用趨勢、費用排名等。

31

智能診療監測

異常就診監測

系統針對就醫異常就診行為進行智能監測，及時預警違規行為，規避不合理費用。 (略) 動態監控、無醫囑計費監測、頻繁就診監測、 (略) 監測、違規計費監測等。

32

異常用藥監測

系統針對就醫異常用藥行為進行智能監測，及時預警違規行為，規避不合理費用。包括頻繁取藥、超量用藥等。

33

醫保指標監管

指標管理

系統支持配置醫保指標，包含指標的啟停狀態設置、指標科室分配、指標閾值設置、指標是否監控、指標提醒對象等管理。

34

指標監測

醫保指標配置完成后，系 (略) 患者的結算數據，根據內置的指標監測模型，持續監測結算數據的指標值狀況，如遇到超標，可根據配置預警到臨床醫務人員。

35

指標分析

系統支持對醫保指標的監管結果進行分析，系統按時間段、科室、指標類型等統計分析指標的超標預警情況、指標排名情況、指標同比趨勢等，支持下鉆到科室明細，所有統計結果支持導出。

36

系統管理

信息維護

系統從HI (略) 實時的科室、醫護人員信息，并支持在系統中進行補充修改。

37

權限管理

系統通過用戶權限管理，實現不同角色查看不同業務場景數據， (略) 按需分配權限的管理需求。權限管理包括對組織人員管理、經辦用戶權限管理、管理員權限管理等功能。

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消息配置

系統通過對收發信息靈活配置，根據需求定義消息內容、消息模板， (略) 內的個性化需求。消息配置包括審核信息通知患者、消息模板配置、消息查詢等。

39

參數配置

系統通過參數配置的功能， (略) 內審核場景和業務流程的配置。包括場景啟停配置、 (略) 審核流程配置、 (略) 審核流程配置、每晚定時任務時間配置、違規信息引導方式配置等。